Много обезщетения като добавки за грижи или обезщетения в натура се покриват само от застраховка за дългосрочни грижи за осигурени лица с признато ниво на грижа. Класификацията се извършва след оценка на застрахованото лице. Ако нивото на грижа е по-ниско, отколкото изглежда подходящо или ако класификацията е напълно отхвърлена, осигурените лица могат да възразят срещу нивото на грижа. Тук ще намерите важна информация по темата.
Предистория за противоречието в нивото на грижа: Какво е ниво на грижа?
Осигурените лица за дългосрочни грижи могат да получат обезщетения за извънболнична, стационарна или стационарна грижа от застраховката за дългосрочни грижи. За да имате право на тези обезщетения, трябва да ви бъде определено ниво на грижа. Съществуват нива на грижи 1, 2, 3, 4 и 5. Нивото на правото е точно определено за всяко ниво на грижа. При ниво 1 на грижите ползите са най-ниски, при ниво 5 на грижи - най-високи.
Класифицирането в ниво на грижи се извършва след оценка в домашната среда. Експерти от Медицинската служба на Здравната каса (MDK) отговарят за тези, които имат задължително здравно осигуряване. Експертите на Medicproof GmbH извършват оценка на частни пациенти.
Процедура за нивото на противоречие на грижите
Всяко ниво на грижа съответства на определен общ брой точки. Това се състои от претеглени точки, които рецензентът задава в шест области на живота, така наречените модули. Ако броят на точките и следователно степента на предоставените грижи е твърде ниска според оценката на оценяваното лице, противоречие може да бъде полезно. Възражение без обосновка е достатъчно за спазване на крайния срок.
В отговор на възражението застраховката за дългосрочни грижи иска причина. Ако няма обосновка или тя е недостатъчна, застраховката за дългосрочни грижи може просто да отхвърли възражението въз основа на досиетата. Ако обосновката е добра, обикновено следва нова дата за оценка.
Срещу отхвърлянето на възражението - със или без втора оценка - осигуреното лице може да подаде ново възражение. Второто противоречие завършва пред апелативна комисия. Това се състои от представители на застраховката за дългосрочни грижи, осигурените и синдикалистите.
Комитетът издава решение с действие. Ако осигуреното лице не е доволно от решението, следващата стъпка е предявяване на иск пред съда за социално подпомагане. Представителството от адвокат не е задължително, но е възможно. Ако решението е в полза на застрахованото лице, юрисконсултските такси също ще бъдат възстановени.
Месечен срок за възражение
Съгласно раздел 70 (1) VwGO, периодът на възражение се прилага от един месец от уведомяването за административен акт, в този случай решението за нивото на грижата. Периодът започва в деня след обявяването. Съобщението пристига по пощата три дни след публикуването. Важи датата на пощенското клеймо. Коя дата е спомената в известието, няма значение.
В случай на препоръчана поща с потвърждение за получаване, денят на уведомяването съответства на деня на потвърденото получаване. В случай на лична доставка, датата на събиране е датата на уведомяване. Спазването на месечния срок предполага, че възражението е подадено до осигурителната каса в рамките на един месец. Навременното изпращане не е достатъчно.
Всеки, който иска да възрази срещу нивото на грижа, трябва да го направи в рамките на един месец.
Пример за едномесечен срок за възражение
- Фондът за медицински сестри ще издаде уведомление на 13 август.
- Пощенският печат показва 15 август като деня, в който е публикувано известието.
- Застрахованото лице получава уведомлението на 18 август (предполагаема и действителна дата на уведомлението).
- Месечният период започва на 19 август в полунощ.
- Месечният период приключва на 18 септември в 23:59 ч.
Образец за възражение срещу спазването на краен срок
Възражението трябва да бъде адресирано до касата за грижи и трябва да бъде направено в писмена форма. Важно е възражението да съдържа искането за изпращане на доклада за грижи на осигуреното лице. За да бъдете сигурни, може да се даде правното основание за това искане. Използвайте следната проба като ръководство, когато пишете възражение, за да спазите крайния срок:
Тук можете да изтеглите безплатно пробата „Възражение на ниво грижа“.
Основание за обосноваността на възражението
Класификацията в ниво на грижи, а оттам и разпределението на надбавката за грижи, сама по себе си не е субективно дискреционно решение на експерта. Той се основава на ясно дефинирани критерии, които са заложени в Новата оценка на оценката (NBA) от 2017 г. По време на оценката експертът оценява 64 отделни дейности на кандидата в шест области на живота, които се наричат модули.
Модулите включват например мобилност и самодостатъчност. За всяко представяне експертът определя дали и доколко е ограничена независимостта. Това води до диференцирана картина на необходимостта от грижи. Оценителят има четири градуирани опции за оценка на дейностите, например:
- самоосигуряващ се
- предимно самостоятелно заети
- предимно наети
- нает
Всеки избор отговаря на резултат. Броят точки на модул се претегля и претегленият брой точки формира основата за изчисляване на общия брой точки. Нивото на грижа съответства на общия брой точки в следното разпределение:
- 0 до по-малко от 12,5 = няма Pg
- 12,5 до под 27 = Pg 1
- 27 до под 47,5 = Pg 2
- 47,5 до под 70 = Pg 3
- 70 до под 90 = Pg 4
- 90 и повече = Pg 5
Области на живот / модули с тежести и примери за дейности
| модул | претегляне | Примери |
|---|---|---|
|
Модул 1 |
Тежест: 10 процента |
Примери за дейности: смяна на |
|
Модул 2 |
Тежест: 15 процента | Примери за дейности: местна ориентация, разбиране на факти и информация |
|
Модул 3 |
Тежест: 15 процента |
Примери за дейности: |
|
Модул 4 |
Тежест: 40 процента |
Примери за дейности: |
|
Модул 5 |
Тежест: 20 процента |
Примери за дейности: |
|
Модул 6 |
Тежест: 15 процента |
Примери за дейности: |
Посочете причината за възражението
Въз основа на доклада осигуреното лице, неговите роднини или съветник по медицински сестри могат да разберат как точно е възникнал общият брой точки и по този начин (липсващото) ниво на грижи. Ако прегледът не разкрие конкретни несъответствия между оценката на оценителя и вашата собствена оценка, трябва да се въздържате от противоречие с нея. В този случай убедителна обосновка не е възможна.
Ситуацията е различна, когато съществуват такива несъответствия.
Конкретен пример за илюстрация:
В модул 1 експертът заяви, че осигуреното лице може самостоятелно да се изкачва по стълби. Съответно за тази задача не бяха присъдени точки.
Ако застрахованият се нуждае от помощ при изкачване на стълби, оценката, че е независим, очевидно е неправилна. По този въпрос е възможна добра причина за противоречие. Оценките за всички 64 дейности вече могат да бъдат разгледани по подобен начин.
Сестринските съветници помагат с обосновката
Усилията, необходими за преглед на експертното становище, са значителни и изискват точност. Много хора, които се нуждаят от грижи и техните близки се чувстват съкрушени от това. Тогава има смисъл да се възползвате от професионална подкрепа, например от професионално квалифициран съветник по грижите. В идеалния случай тази подкрепа се състои в изготвяне на пълно насрещно становище.
Консултантите по грижи знаят дали са дадени критериите за класификация на грижите и ще ви помогнат при противоречие.
Калкулатор за степен на грижа: полезен инструмент за противоречие на това
Ако искате да съставите противоречието без външна помощ, можете да се възползвате от проста и практична помощ: калкулатор за степента на грижа. Такива калкулатори са достъпни онлайн безплатно на различни уебсайтове. Не са необходими конкретни стойности на точки, за да се използват. Достатъчно е да кликнете върху подходящата една от четирите опции за степента на независимост. След избора за всички 64 задачи компютърът показва общия резултат със съответното ниво на грижа.
Шансове за успех за противоречието
Шансовете за успех за противоречие могат да бъдат оценени основателно. Решаващият фактор е достъпността на следващото по-високо ниво на грижи според общия брой точки. Например, ако това е 47 точки, това съответства на ниво на грижа 2. Ниво на грижа 3 започва от 47,5 точки, т.е. половин точка над текущия брой точки. Ако има няколко обосновани критики към доклада, шансовете за успех за противоречие са много добри.
Ако, от друга страна, резултатът е 27 точки, това също отговаря на ниво 2 на грижи, но едва едва. Вероятността 47,5 точки, необходими за ниво 3 на грижи, да бъдат постигнати в нов доклад, е очевидно много по-малка.
Дневник за грижи за документиране на необходимостта от грижи
С дневник за грижи действителните ежедневни нужди от грижи могат да бъдат точно документирани. Шаблоните са достъпни онлайн. Дневникът за поддръжка е структуриран по подобен начин на формулярите на оценителя. В него са изброени 64-те задачи в шестте области на живота. Степента на независимост може да се въведе в дневника за грижи за всеки отделен ден.
Когато избирате шаблон, уверете се, че той не е създаден преди 2017 г. Тази година новите нива на грижи замениха по-старите нива на грижи. Цялата система за оценка беше променена. Съответно, шаблоните за дневник за грижи от 2016 г. или от по-ранни години вече не са полезни днес.
Добрите актуални шаблони за дневник за грижи са поне десет дни. Този период е необходим, за да се отчете реално необходимостта от грижи. Попълненият дневник за поддръжка е приложен към причината за възражението. Това увеличава шансовете за успешно ниво на противоречие на грижите.