Като медицинска служба на частни здравноосигурителни компании, Medicproof организира изготвянето на доклади за грижи и проверява спазването на стандартите за оценка. Компанията изпълнява същата функция за PKV, както MDK (Медицинска служба на здравноосигурителните каси) за GKV. Степента на грижа, определена в доклада Medicproof, определя обхвата на обезщетенията в пари и в натура.
Какво е Medicproof?
Medicproof е дъщерно дружество на Асоциацията на частните здравни осигуровки eV със седалище в Кьолн. Компанията работи с около 1100 лекари и медицински сестри на свободна практика, които изготвят доклади за медицински сестри от името на застрахователни компании. Докладите определят вида и степента на необходимост от грижи за застрахования и, ако е необходимо, ги разпределят към едно от петте нива на грижи. Всяка година експертите изготвят около 190 000 доклада за поддръжка на Medicproof.
Medicproof получава поръчката за експертно мнение от една от 42-те частни здравни застраховки в Германия, от здравеопазването на федералните железопътни служители или от Postbeamtenkrankenkasse. След това Medicproof препраща поръчката на експерт. Компанията проверява навременната подготовка на докладите, както и спазването на предписаните стандарти за оценка.
Този стандарт е дефиниран в Новата оценка на оценката (NBA), която е в сила от 2017 г. Основните насоки за процедурата за определяне на необходимостта от дългосрочни грижи съгласно книга XI от Социалния кодекс са публично достъпни. Те се отнасят за Medicproof и медицинската служба на (задължителните) здравноосигурителни компании MDK.
Сертификат за медицинска защита
Според новата оценка за оценка медицинските доклади на Medicproof изследват шест области от живота, наречени модули, за да се оцени необходимостта от грижи за кандидата. За всеки модул се определя степента на независима грижа без помощ или помощ от други хора. Докладите отчитат физически, психологически и когнитивни фактори.
Ако според общата оценка на експерта има нужда от грижа, тя се класифицира в едно от петте нива на грижа. След това степента на грижа определя обхвата на обезщетенията в натура и добавката за грижи, на която осигуреното лице има законно право. Класификацията се основава на точкова система от 0 до 100. Общата стойност е резултат от претеглените индивидуални стойности за шестте модула.
Нива на грижи
През 2017 г. петте нива на грижа замениха валидните преди три нива на грижи като показател за нуждата от грижи. Минималната стойност от 12,5 точки за ниво на грижа 1 е под прага, който беше необходим до 2016 г. за постигане на ниво на грижа 0. Всъщност преминаването от нива на грижи към нива на грижи доведе до това, че повече хора в Германия могат да получават обезщетения за грижи.
- Ниво на грижа 1 (12,5 до по-малко от 27 точки): Има леко увреждане на независимостта.
- Ниво на грижа 2 (27 до под 47,5 точки): Налице е значително увреждане на независимостта.
- Ниво на грижа 3 (47,5 до по-малко от 70 точки): Има сериозно увреждане на независимостта.
- Ниво на грижа 4 (70 до по-малко от 90 точки): Има сериозно увреждане на независимостта.
- Ниво на грижа 5 (90 точки и повече): Има много сериозно увреждане на независимостта. Освен това има специални изисквания за сестрински грижи.
Преминаването към нива на грижи доведе до това, че повече хора в Германия могат да получават обезщетения за грижи.
Модули на отчетите с претегляне
- Модул 1 (мобилност): двигателни умения, когато седите, седите, ставате и се разхождате из апартамента. Тежест: 10 процента
- Модул 2 (когнитивни и комуникативни умения): памет и ориентация, разбиране на факти и комуникация на нуждите. Тежест: 15 процента (отчита се по-високата стойност от модули 2 и 3).
- Модул 3 (поведение и психологически проблеми): контрол на поведението и справяне с проблеми като чувство на страх, агресия, заблуда или нощно безпокойство. Тежест: 15 процента (отчита се по-високата стойност от модули 2 и 3).
- Модул 4 (самодостатъчност): независимост в храненето, тоалетната и личната хигиена, както и при справяне с инконтиненцията. Тежест: 40 процента
- Модул 5 (справяне и независимо справяне с болестите и свързаните с терапията изисквания и стресове): Прилагане на медицински поръчки като посещения на лекар и терапия, промени в обличането и приемане на лекарства. Тежест: 20 процента
- Модул 6 (структуриране на ежедневието и социалните контакти): структуриране на ежедневието и свободното време, взаимодействия с други хора и наблюдение на фазите на почивка и сън. Тежест: 15 процента
Процедура за оценка на медицинска защита
Оценката за определяне на необходимостта от грижи се извършва в жилищната зона на осигуреното лице. Оценителят използва изчерпателен каталог от въпроси, за да определи дали и по какъв начин е нарушена независимостта. Могат да се извършват и функционални тестове, например на опорно-двигателния апарат. В допълнение към медицинските и сестринските аспекти се оценяват и ситуацията с вътрешните доставки и социалната среда.
След оценката оценителят на Medicproof предава резултата на застрахователната компания. След това застрахователната компания ще уведоми писмено заявителя дали е одобрена степен на грижа. В случай на отказ осигуреното лице или неговият / нейният упълномощен представител има възможност да подаде възражение до нивото на грижата до осигурителната каса в рамките на четири седмици.